[Depan[Cawangan]  [Rencana]  [Forum Perbincangan]  [Kerjaya]  [Jawatan kosong]  [Pelawat]

 

BORANG PENERIMA KERUSI RODA PERCUMA FARMASI ANIS  

  www.anispharmacy.com

 

DATA ANDA

  Nama Penuh *
  Telefon *
  Email *
 

 

DATA PENERIMA

  Nama Penuh *
  Kad Pengenalan
  Warga Tua
  Orang Kurang Upaya
  Berpendapatan Rendah

Sila isikan jumlah pendapatan sebulan seisi keluarga (anak-anak dan juga suami isteri)

  Alamat Penuh *
  Telefon
  Email
  Catatan

Bahagian * wajib diisi.

Dengan menghantar data ini, anda mengaku bahawa segala data yang diisi adalah benar.

Farmasi Anis berhak menerima atau menolak sebarang permohonan atas budi bicara kami.

 

PENTING: Penerima kerusi roda dimestikan datang ke Farmasi Anis Taman Sri Serdang untuk menerima kerusi roda tersebut. Mulai September, 2006, kami tidak lagi akan menghantarnya terus ke rumah.

 

              

[Muka Depan]  [Kerusi Roda Percuma]  [Penderma]  [Penerima]  [Promosikan program ini]